17/10/2026
🤜🏻💥 HEMATOMA RETROPERITONEAL TRAUMÁTICO: TRES ZONAS ANATÓMICAS, TRES ESCENARIOS QUIRÚRGICOS Y UNA DECISIÓN ✅
En cirugía del trauma, encontrar una lesión no siempre significa que debamos intervenir directamente sobre ella. Algunas requieren exploración inmediata; otras pueden manejarse sin abrir el hematoma, porque hacerlo puede eliminar un mecanismo de contención que está limitando una hemorragia.
La clave no consiste únicamente en reconocer el hematoma, sino en determinar dónde está, cómo se produjo y qué estructuras pueden estar lesionadas ⤵️
⏮️ El espacio retroperitoneal es un compartimento anatómico situado detrás del peritoneo parietal posterior y por delante de la fascia que recubre la pared abdominal posterior. Se extiende desde el diafragma hasta la pelvis y contiene estructuras vasculares, digestivas, urinarias y musculoesqueléticas.
🩸 El hematoma retroperitoneal traumático es una acumulación de sangre en este espacio secundaria a una lesión producida por un traumatismo contuso o penetrante.
↪️ Su importancia radica en que puede permanecer oculto durante la evaluación inicial, acumular un volumen considerable de sangre y acompañarse de lesiones vasculares o viscerales graves sin producir necesariamente signos peritoneales evidentes.
☘️ CLASIFICACIÓN ANATÓMICA: LAS TRES ZONAS DEL RETROPERITONEO...
La clasificación topográfica tradicional divide el retroperitoneo en tres zonas. Esta distribución orienta la búsqueda de lesiones y ayuda a decidir cuándo explorar el hematoma durante una laparotomía.
🔴 ZONA I. CENTRAL O MEDIANA.
Se extiende desde el hiato aórtico del diafragma hasta el promontorio sacro, aproximadamente en la región de la bifurcación aórtica.
✔️ Comprende el territorio de los grandes vasos abdominales y estructuras próximas, como el páncreas y el duodeno.
✔️ Las lesiones que deben considerarse incluyen las de la aorta abdominal, la vena cava inferior, los vasos mesentéricos proximales, el páncreas y el duodeno.
🔵 ZONA II. LATERAL O PERIRRENAL.
Corresponde a los compartimentos retroperitoneales laterales, a ambos lados de la columna vertebral, desde la región subdiafragmática hasta la pelvis, alrededor de los riñones.
✔️ Contiene los riñones, las glándulas suprarrenales, los vasos renales y los uréteres proximales, además de estructuras colónicas adyacentes.
✔️ Las lesiones posibles incluyen traumatismos renales, lesiones del pedículo vascular renal, lesiones suprarrenales y lesiones ureterales.
🟢 ZONA III. PÉLVICA.
Comprende el retroperitoneo de la pelvis, por debajo del estrecho superior pélvico, en torno a los vasos ilíacos y las estructuras pélvicas.
✔️ Incluye los vasos ilíacos, los uréteres distales y las estructuras rectales y genitourinarias relacionadas con este compartimento.
🔎 DIAGNÓSTICO: UN RESULTADO NEGATIVO NO SIEMPRE EXCLUYE LA LESIÓN...
La evaluación inicial debe integrarse en el abordaje sistemático del paciente traumatizado, prestando especial atención al estado hemodinámico y a los posibles signos de hemorragia.
↪️ El dolor abdominal o lumbar, la distensión, la hematuria y los signos de hipoperfusión pueden orientar el diagnóstico, pero ninguno de ellos está presente de forma constante.
↪️ La ausencia de hematuria tampoco excluye una lesión renal, y las lesiones pancreáticas, duodenales y vasculares pueden presentar manifestaciones iniciales poco específicas.
📝 ¿Qué pruebas deben utilizarse?
📡 Ecografía enfocada en el trauma.
La ecografía enfocada en el trauma, conocida por la sigla FAST, y su modalidad extendida, denominada E-FAST, son herramientas útiles para la evaluación inicial rápida, especialmente para identificar líquido libre intraperitoneal.
⚠️ Sin embargo, su rendimiento es limitado para detectar lesiones retroperitoneales y no permite excluir de forma fiable una lesión vascular renal u otra fuente de hemorragia retroperitoneal.
📖 Un artículo publicado en 2026 documentó una lesión de la vena renal con un hematoma retroperitoneal extenso pese a tres exploraciones E-FAST negativas. Se trata de un caso clínico que ilustra una limitación importante, no de una estimación universal de la sensibilidad de la prueba.
🖥️ TAC con contraste intravenoso.
En pacientes hemodinámicamente estables o estabilizados es la principal herramienta para caracterizar las lesiones retroperitoneales.
✅ Permite determinar la extensión del hematoma, identificar posibles órganos afectados y detectar signos como:
• Extravasación activa de contraste, sugestiva de hemorragia activa.
• Alteraciones de la aorta, la vena cava y los vasos renales.
• Laceraciones o alteraciones de la perfusión renal.
• Lesiones pancreáticas, duodenales y de otras estructuras retroperitoneales.
• Lesiones asociadas, como fracturas pélvicas y traumatismos de otros órganos abdominales.
↪️ Cuando se sospechan lesiones renales o ureterales, las fases de imagen deben adaptarse a la lesión que se pretende identificar. La fase excretora tardía puede ser necesaria para evaluar el sistema colector y detectar determinadas lesiones urinarias.
🩸Angiografía.
Permite identificar lesiones vasculares y, cuando está indicada, realizar una embolización selectiva para controlar la hemorragia sin necesidad de una exploración quirúrgica abierta.
⚖️ Su utilización depende del estado hemodinámico, de los hallazgos de imagen, de las lesiones asociadas y de la disponibilidad inmediata de radiología intervencionista.
⚠️ Una regla esencial: si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica persistente y necesita control inmediato de la hemorragia, no debe retrasarse la intervención urgente para obtener una tomografía que no pueda realizarse con seguridad.
🆚 TRATAMIENTO: ¿CUÁNDO OBSERVAR Y CUÁNDO EXPLORAR?
La conducta ante un hematoma retroperitoneal traumático no puede establecerse únicamente a partir de su tamaño ni de su localización.
🔄 Deben considerarse el mecanismo de lesión, la estabilidad hemodinámica, la presencia de hemorragia activa, las lesiones asociadas y la posibilidad de controlar la hemorragia mediante procedimientos quirúrgicos o endovasculares.
🫸🏻✋🏻 Manejo no operatorio...
Puede ser apropiado en pacientes seleccionados que se encuentran hemodinámicamente estables o estabilizados, sin otras indicaciones de cirugía urgente y con lesiones suficientemente caracterizadas.
↪️ Puede incluir vigilancia clínica, seguimiento analítico, evaluación radiológica cuando esté indicada y tratamiento endovascular en casos seleccionados.
↪️ En el traumatismo renal, el manejo no operatorio es la estrategia preferida para numerosos pacientes estables, incluso con lesiones de alto grado, siempre que existan condiciones adecuadas de vigilancia y posibilidad de intervenir si el paciente empeora.
↪️ La extravasación de contraste no implica automáticamente que todos los pacientes deban someterse a cirugía abierta: según el origen de la hemorragia y la situación clínica, puede estar indicada la embolización.
🔪 Hematoma retroperitoneal descubierto durante una laparotomía...
Este es uno de los escenarios más importantes para el cirujano general. No todos deben abrirse. La conducta debe adaptarse a la zona anatómica y al mecanismo del traumatismo.
🔴 Zona I.
↪️ Por la posibilidad de lesiones de grandes vasos y otras estructuras centrales, generalmente requiere exploración.
↪️ Ante una lesión vascular, la prioridad es obtener el control proximal y distal antes de ampliar la exposición cuando la situación lo permita.
Las posibilidades de tratamiento incluyen reparación vascular primaria, sutura lateral, reconstrucción con injerto o procedimientos de control de daños, según el vaso afectado, la magnitud de la lesión y la situación fisiológica del paciente.
↪️ Las lesiones duodenales deben exponerse adecuadamente y repararse según su extensión y viabilidad. Cuando es posible, se prefiere la reparación primaria sin tensión; las lesiones complejas pueden requerir resección o reconstrucciones más amplias.
↪️ Las lesiones pancreáticas requieren valorar especialmente la integridad del conducto pancreático principal, porque este factor condiciona la estrategia quirúrgica y el riesgo de complicaciones.
🔵 Zona II.
↪️ En el traumatismo contuso, si el hematoma está contenido, no se expande y no existen signos de lesión que requieran intervención, debe evitarse su apertura rutinaria.
Esta conducta es particularmente importante en las lesiones renales: abrir el hematoma puede eliminar el efecto de contención y desencadenar una hemorragia difícil de controlar.
↪️ Si el hematoma se expande, existe hemorragia activa o se sospecha una lesión vascular importante, puede ser necesaria la exploración.
↪️ Cuando se identifica una lesión renal que requiere cirugía, las opciones incluyen reparación del parénquima, hemostasia selectiva, resección parcial y, en lesiones irreparables o situaciones extremas, nefrectomía.
⚠️ Siempre que resulte factible y no comprometa el control de la hemorragia, debe valorarse la preservación renal.
👉🏻 En el traumatismo penetrante, la conducta debe ser más cautelosa. La trayectoria del objeto, la posible lesión de otras estructuras y la calidad de la evaluación previa condicionan la decisión. Un hematoma estable no justifica automáticamente una exploración, pero tampoco permite descartar una lesión significativa.
⚠️ La evidencia específica sobre este escenario es limitada. Las recomendaciones deben interpretarse teniendo en cuenta las circunstancias clínicas y las características de cada paciente.
🟢 Zona III.
↪️ En el traumatismo contuso asociado a fractura pélvica, el hematoma contenido no debe abrirse rutinariamente.
La prioridad es controlar la hemorragia y estabilizar la pelvis cuando corresponda. Según el patrón de lesión, pueden utilizarse el empaquetamiento preperitoneal y la angioembolización, además de otras medidas de control de daños.
↪️ La presencia de un hematoma pélvico no significa que todas las hemorragias procedan de una lesión arterial: también pueden intervenir el plexo venoso y las superficies óseas.
↪️ En el traumatismo penetrante, la sospecha de lesión de los vasos ilíacos o de estructuras viscerales puede requerir exploración dirigida, reparación vascular y tratamiento de las lesiones asociadas.
👉🏻 Entre las maniobras de exposición que pueden resultar útiles se encuentran:
✅ Maniobra de Kocher: movilización del duodeno para exponer estructuras retroperitoneales derechas y determinadas porciones de la vena cava inferior.
✅ Maniobra de Cattell-Braasch: movilización medial del colon derecho y del intestino delgado para mejorar la exposición del retroperitoneo derecho y de los grandes vasos.
✅ Maniobra de Mattox: movilización medial del colon izquierdo y de estructuras asociadas para exponer la aorta abdominal y el retroperitoneo izquierdo.
⚠️ Estas maniobras no deben realizarse indiscriminadamente. Su elección depende de la localización de la lesión y de la exposición necesaria para conseguir un control seguro.
📖 ¿Qué nos dice la evidencia sobre operar frente a observar?
Una revisión sistemática y metaanálisis publicada en 2024 comparó el tratamiento quirúrgico con el manejo expectante del hematoma retroperitoneal traumático.
↪️ Los autores encontraron una mortalidad del 10 % en el grupo quirúrgico y del 3 % en el grupo conservador. La resolución del hematoma se registró en el 85 % y el 98 %, respectivamente.
⚠️ Sin embargo, estos resultados no demuestran que operar aumente la mortalidad ni que el manejo conservador sea superior en todos los pacientes.
💎 PERLAS DEL ESCALPELO...
🔹 Un E-FAST negativo no excluye un hematoma retroperitoneal ni una lesión vascular renal. La sospecha clínica debe orientar la evaluación posterior.
🔹 La tomografía con contraste intravenoso es fundamental en pacientes estables o estabilizados. Permite caracterizar el hematoma, identificar lesiones asociadas y planificar el tratamiento.
🔹 Un hematoma central debe hacer sospechar una lesión vascular importante. Su exploración requiere planificación y control de la hemorragia.
🔹 Un hematoma perirrenal o pélvico contenido no debe abrirse rutinariamente en el traumatismo contuso. La apertura innecesaria puede descomprimir el hematoma y agravar la hemorragia.
🔹 La conducta depende de la anatomía, el mecanismo y la situación hemodinámica. Ni todos los hematomas necesitan cirugía ni todos pueden manejarse de forma conservadora.
💬 DEBATE QUIRÚRGICO...
Durante una laparotomía por traumatismo abdominal contuso, encuentras un hematoma retroperitoneal perirrenal derecho, contenido, no expansivo y sin signos evidentes de hemorragia activa.
🤔 ¿Lo explorarías para descartar una lesión renal importante o respetarías el hematoma y continuarías la evaluación según los hallazgos y el estado del paciente? ¿Qué circunstancias te harían cambiar de conducta?
La discusión está abierta. Argumentemos desde la anatomía, la evidencia y la experiencia quirúrgica. Los leo 👇🏻
📚 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
1. Feliciano DV. Management of traumatic retroperitoneal hematoma. Annals of Surgery. 1990.
2. Wang F, Wang F. The diagnosis and treatment of traumatic retroperitoneal hematoma. Pakistan Journal of Medical Sciences. 2013.
3. Manzini N, Madiba TE. The management of retroperitoneal haematoma discovered at laparotomy for trauma. Injury. 2014.
4. Approach and management of traumatic retroperitoneal injuries. Cirugía Española. 2018.
5. Coccolini F, Moore EE, Kluger Y, et al. Kidney and uro-trauma: WSES-AAST guidelines. World Journal of Emergency Surgery. 2019.
6. Aziz HA, Bugaev N, Baltazar G, et al. Management of adult renal trauma: a practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. BMC Surgery. 2023.
7. Tratamiento quirúrgico versus manejo expectante en hematoma retroperitoneal traumático: revisión sistemática y metaanálisis. 2024.
8. Tabak BO, Bulak D, Bildik B, Cekmen B. Shortcoming of the E-FAST examination in blunt trauma: Retroperitoneal hemorrhage. The American Journal of Emergency Medicine. 2026.
