15/05/2025
🐌 ENP แค่อยากจะเล่า :Stroke
In hospital care 🏨
⏱️ STROKE ต่อจากเดือนที่แล้ว Activate Stroke Fast Track >> ส่ง CT brain Nc หรือ CTA and CTP เราได้ทำการวินิจฉัย Ischemic Stroke 4.5 hr.พิจารณาให้ rtPA
👨⚕️ Contraindication and process Thrombolytic for rtPA
🧪 Lab PT PTT INR
🧑⚕️ control BP < 185/105 mmHg.
⭐️ consent Form
⏰ rtPA dose 1ml = 1mg (1 vial เมื่อผสมกับ solvent 50ml = 50mg
🔋0.9mg x body weight (Kg) / dose Maximum dose 90mg
แบ่งให้ 10% จากที่คำนวนตามน้ำหนัก intravenus bolus ใน 1 min.
แบ่งให้ 90% จากที่คำนวนได้ตามน้ำหนัก intravenus drip in 1 hr.
⭐️ ตัวอย่าง ผู้ป่วยน้ำหนัก 60 kg จะให้ rTPA
0.9mg x 60 kg = 54mg =54ml
แบ่งให้ 10% ของยาที่คำนวนได้ 54mg x 10 หาร 100 = 5.4 mg = 5.4 ml iv bolus
แบ่งให้ 90% ของยาที่คำนวนได้ 54mg x 90 หาร 100 = 48.6 mg = 48.6 ml iv drip in 1 hr.
⭐️ ตัวอย่าง ผู้ป่วยน้ำหนัก 90 kg ขึ้นไป (Max dose)
0.9mg x 90 kg =81mg =81ml
แบ่งให้ 10% ของยาที่คำนวนได้ 81mg x 10 หาร 100 = 8.1mg=8.1ml iv bolus
แบ่งให้ 90% ของยาที่คำนวนได้ 81mg x 90 หาร 100 = 72.9 mg = 72.9 ml Iv drip in 1 hr.
เมื่อเราพิจารณาให้ยา rtPA ต้องเฝ้าระวังกลไก Hemorrhage transformation หลังจาก ischemic stroke 😱
🧠 Hemorrhage transformation (HT) 🧠
>> เป็น complication ที่แพทย์และพยาบาลทุกคนที่ต้องรักษา Ischemic stroke ต่างพากันระมัดระวัง และเป็นหนึ่งในเหตุผลของการให้ recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) นั้นมี Golden period ชัดเจน
⚙️กลไกการเกิด HT ทั้งจาก Spontaneous และ rtPA induced
🥇 Endothelium ที่ขาดเลือด หมดสิ้นสภาพในการรักษา Blood-brain-barrier structure
✅ เมื่อมี Thrombus อุดบริเวณ cerebral artery ใดก็ตาม
>> endothelium ที่อยู่หลังต่อมันจะเริ่มเกิดกระบวนการ ischemia ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงต่างๆมากมาย
✅ เริ่มต้นจากการขาด O2
>> ทำให้ oxidative phosphorylation ลดลง ทำให้กระบวนการสร้าง ATP ทำได้น้อยลง ส่งผลให้กลไก maintain
>> โครงสร้าง Tight junction ซึ่งเป็นหนึ่งในส่วนประกอบที่สำคัญมากของ Blood brain barrier (BBB) เสียไป
✅ การขาด ATP
>> ทำให้ NaK pump ทำงานน้อยลง ส่งผลให้มี Na สะสมใน ICF มากขึ้น ซึ่งจะกระตุ้นให้ Na/Ca exchanger (NCX) ทำงานมากขึ้น
>> ทำให้เกิด Ca overload ทั้งใน cytoplasm และใน mitochondria
✅ Mitochondria ที่มี Ca overload
>> ทำให้เกิดการทำงานผิดปกติทั้งเพิ่มการสร้าง ROS และลดการทำลาย ROS
>> จุดนี้จะยิ่งทำให้ ROS มาทำลายโครงสร้าง BBB มากขึ้น
>> endothelium ที่ขาดเลือดนานระดับหนึ่ง อาจจะเข้าสู่ขั้นตอน apoptosis/necrosis ตามมา
🥈 rtPA ไม่เพียงแต่จะสลายลิ่มเลือดเท่านั้น มันอาจจะสลายอย่างอื่นด้วย
🧬 เป็นที่ทราบกันดีว่า rtPA ออกฤทธิ์เปลี่ยน plasminogen เป็น plasmin เพื่อเร่งการสลายลิ่มเลือดที่มีอยู่แล้ว ให้เกิดรุนแรงขึ้น เพื่อพยายามเปิดหลอดเลือด
🧬 แต่ rtPA เองก็มีฤทธิ์อย่างอื่นมากมาย ได้แก่ rtPA สามารถทำตัวเป็น ligand กระตุ้นตัวรับ LRP (LDL-related protein) ทำให้ส่งสัญญาณเข้าเซลล์ไปกระตุ้นการสร้าง Matrix metalloprotease 9 (MMP-9) ซึ่งสามารถออกฤทธิ์สลาย Basal lamina ที่คอยสร้างความแข็งแรงให้กับ vessel ได้
🧬 นอกจากนี้ rtPA ยังออกฤทธิ์ vasodilation ได้อีกด้วย ซึ่งจะมีความสำคัญในช่วง reperfusion ต่อไป
🧬 ฤทธิ์อื่นที่มีงานวิจัยค้นพบได้แก่ สามารถกระตุ้น Glutamate receptor – NMDA ทำให้กลไก glutamate excitotoxicity รุนแรงขึ้น
🧨 ดังนั้นจะเห็นว่า rtPA มีผลเสียค่อนข้างเยอะ
🧨ทำให้ข้อบ่งชี้ในการให้มีชัดเจน เพื่อให้ benefit จากการ reperfusion มีมากกว่า adverse effect ของมัน
🥉 เมื่อหลอดเลือดกลับมาใช้งานอีกครั้ง reperfusion ในสภาพ BBB ที่ไม่เหมือนเดิม
🔥 บริเวณที่เคยอุดด้วยลิ่มเลือดถูกเปิด reperfusion ให้ใช้งานอีกครั้ง
>> ไม่ว่าจะเกิดจาก Spontaneous fibrinolysis หรือจากการรักษาด้วย rtPA
>> เลือดก็จะทะลักเข้ามายังจุดที่มี BBB ไม่สมบูรณ์ ทั้ง Tight junction ที่เสียไป และ Basal lamina ที่อาจถูกทำลายจาก rtPA
🔥 mitochondria ที่มี Ca overload
>> รับ O2 เข้าไปอีกครั้ง จะกลายเป็น Source ของการสร้าง ROS ทันที
>> ส่งผลให้ ROS มากขึ้น ยิ่งกระตุ้นการทำลายเซลล์รอบข้าง กระตุ้นการอักเสบ เรียกบรรดา WBC ให้เข้ามา ทำให้โครงสร้าง BBB ยิ่งเสียหาย
🔥 rtPA ยังช่วย augment blood flow ให้เข้ามามากขึ้น ทำให้ hydrostatic pressure สูงขึ้นกว่าปกติ พอประกอบกับ BBB ที่เสียหายไป และโครงสร้าง vasculature โดยรวมแย่ ทำให้เกิด Hemorrhagic transformation
♥️เราจะป้องกันไม่ให้เกิด หรือลดภาวะที่เกิดแล้วให้น้อยลงอย่างไร♥️
👍 ประเมิน ผู้ป่วยอีกครั้ง ก่อน ขณะ หลังให้ยา rtPA
👍 คุยปัจจัยเสี่ยงกับญาติและตัวผู้ป่วยเองที่อาจจะเกิดขึ้นได้ Indication and Contraindication
👍 control BP < 185/105 mmHg
👍 control Lab PT PTT INR
👍 control Blood sugar Keep 80-140mg%
👍 monitor Vital signs q 15 min x 4 then 30 min x 2 then 1 hr. For stable q 4 hr., Neuro signs ,motor power , pupil
👍 stop rtPA เมื่อ detect Clinical change ,GCS drop, NIHSS change
👍 stand by FFP ,LPPC,Vit.K for Hemorrhage
👍 CT brain ซ้ำเมื่อมี clinical change
👍 consult Neuro surgery stand by
🛎️ ฝากกดไลน์ กดแชร์ และชวนเพื่อนกันเข้ามาอ่าน
หวังว่าคงมีประโยชน์เล็กน้อย ฝากเป็นกำลังใจ ❤️
[ Reference ]
👨⚕️ Rossi, D. J., Brady, J. D., & Mohr, C. (2007). Astrocyte metabolism and signaling during brain ischemia. Nature Neuroscience, 10(11), 1377–1386.
🧑⚕️Wang, X. (2004). Mechanisms of Hemorrhagic Transformation After Tissue Plasminogen Activator Reperfusion Therapy for Ischemic Stroke. Stroke, 35(11_suppl_1), 2726–2730.
👨🏻💼Warach, S. (2004). Evidence of Reperfusion Injury, Exacerbated by Thrombolytic Therapy, in Human Focal Brain Ischemia Using a Novel Imaging Marker of Early Blood-Brain Barrier Disruption. Stroke, 35(11_suppl_1), 2659–2661.
🧑🏻💼Zhang, J., Yang, Y., Sun, H., & Xing, Y. (2014). Hemorrhagic transformation after cerebral infarction: current concepts and challenges. Annals of translational medicine, 2(8), 81.
