05/09/2025
ПАТОЛОГІЯ КУЛЬШОВОГО СУГЛОБА У ДІТЕЙ
Патологія кульшового суглобу У ДИТИНИ одна із найпоширеніших причин звернення до сімейного лікаря / ортопеда-травматолога. Дитина (особливо дошкільного віку) часто не може вказати на місце болю і визначити чіткі прояви хвороб або дитина вказує на іншу ділянку. Іноді єдина скарга - це відмова від опори на кінцівку або кульгання.
Біль у стегні чи кульгавість у дитини — симптоми, що потребують швидкої та чіткої диференційної діагностики. Причини варіюють від транзиторних станів до невідкладних патологій, які можуть призвести до інвалідизації.
Не даремно у ортопедів існує правило: ЯКЩО ДИТИНА
ПОКАЗУЄ, ЩО БОЛИТЬ КОЛІНО ОБОВ'ЯЗКОВО ВАРТО ПЕРЕВІРИТИ КУЛЬШОВИЙ СУГЛОБ.
Для визначення чіткого діагностично-лікувального алгоритму ОБОВ'ЯЗКОВИМИ Є опитування пацієнта та його огляд, за потреби виконується рентгенографія.
Основні причини болю у ділянці кульшового суглоба та кульгання:
✔️ Болі росту*
✔️ Доброякісний вірусний міозит
✔️ Інфекції шкіри та підшкірної клітковини
✔️ Лайм артрит
✔️ Остеохонропатії
✔️ Травми м'яких тканин і пошкодження від перенавантаження
✔️ Тракційні апофізити
✔️ Транзиторний синовіт
✔️ Нервово-м'язові захворювання
✔️ Доброякісні пухлини
✔️ Реактивний артрит
✔️ ЮІА
✔️ Стрес переломи
✔️ Розлад спектру гіпермобільності
⁉️ Стани більш серйозні:
✔️ Септичний артрит
✔️ Абсцес Броді
✔️ Хвороба Пертеса, вторинний аваскулярний некроз
✔️ Дисплазія кульшових суглобів
✔️ Юнацький епіфізеоліз голівки стегна
✔️ Злоякісні пухлини
✔️ Вроджений вивих стегна
✔️ Перелом на фоні жорстокого поводження з дитиною
✔️ Інфекції в інших частинах тіла з іррадіацією болю (апендицит, запальне захворювання органів малого тазу, дисцит, епідуральний абсцес, остеомієліт тіл хребців, туберкульоз тощо)
✔️ Остеомієліт
✔️ Дисплазія Мейєра
✔️ Множинна епіфізарна дисплазія
✔️ Піоміозит
✔️ Спонтанний гемартроз (наприклад, при гемофілії)
✔️ Перекрут яєчка
✔️ Зсув голівки стегнової кістки
✔️ Вазооклюзивний криз (наприклад, при серповидноклінній анемії)
*Діагноз виключення‼️
Червоні прапорці у дитини із болем в ділянці кульшового суглоба:
🚩 Дитина не наступає на кінцівку
🚩 Біль в паху
🚩 Погане загальне самопочуття , млявість
🚩 Стан швидко погіршується
🚩 Гостра травма в анамнезі
🚩 Запальні зміни параартикулярних м'яких ткани
🚩 Лихоманка
🚩 Збільшення лімфатичних вузлів
В першу чергу варто розмежувати огляд дитини ДО та ПІСЛЯ початку ходьби.
✅️ ПРИ ОПИТУВАННІ З'ЯСУВАТИ: Чи була травма? Як розпочиналась хвороба (повільно, швидке погіршення, чи є зміни загального самопочуття, лихоманка тощо)? Чи був укус кліща? Характеристики болю (локалізація, характер, початок, тривалість
зміна залежно від активності або відпочинку, фактори що посилюють та полегшують біль, наявність нічного болю)
✅️ ОГЛЯД ДИТИНИ, ЩО ПОЧАЛА ХОДИТИ (без підгузка):
1️⃣ Статичний: стоячи (спереду, ззаду, збоку), лежачи на спині та на животі, порівняльна оцінка довжини сегментів кінцівок
2️⃣ Динамічний: оцінка обсягу пасивних та активних рухів, оцінка ходи та симетрії рухів
3️⃣ Оцінка температури тіла
4️⃣ За підозри на системний процес - оцінка суміжних суглобів верхніх та нижніх кінцівок (стан параартикулярних тканин, наявність ознак запалення: набряк, гіперемія, підвищення локальної температури, біль та порушення функції)
5️⃣ Визначення вкорочення/подовження кінівки/сегменту:
• Справжнє (анатоміче) вкорочення/подовження визначається у випадках, коли при посегментному вимірюванні виявляється укорочення однієї з кісток в порівнянні з симетричним відділом здорової кінцівки. В основі цих змін можуть бути руйнування епіфізарної пластинки і затримка росту кістки в довжину, зміщення відламків кіски по довжині, переломи, які неправильно
зрослися тощо. Анатомічне подовження
виникає при надлишковому рості епіфізарної пластинки.
• Відносне вкорочення/подовження зустрічається при змінах у розташуванні сегментів, які сполучаються, коли суглобові кінці виявляються зміщеними (вивихи, підвивихи тощо).
• Функціональне вкорочення - відстань від п'ятки до підлоги з обов'язковим горизонтальним розташуванням лінії, яка з’єднує передні верхні ості здухвинних
кісток. Визначається за допомогою підкладок під п'ятку. Функціональне вкорочення складається із суми анатомічного та відносного вкорочень.
6️⃣ ФУНКЦІОНАЛЬНІ ТЕСТИ:
⭕️ Активні та пасивні рухи в суглобах (N згинання стегна 130-140°, розгинання стегна 10-15°, відведення стегна 30-45°, приведення стегна 20-30°, зовнішня ротація стегна 30-45°, внутрішня ротація стегна 40-50°), оцінити, як дитина присідає,чи може стояти на 1 нозі по
черзі, чи може притиснути коліна до грудної клітини у положенні лежачи тощо.
⭕️ Trendelenburg test (в динаміці виглядає як "качина хода"):
Пацієнт в положенні стоячи (може триматися за стіну для рівноваги). Пацієнта просять зігнути одне стегно на 90°. Оцінити висоту гребенів клубових кісток з обох боків (сторона зігнутого стегна повинна бути вищою, ніж інша сторона).
Результат позитивний: якщо гребінь клубової кістки на стороні зігнутого стегна опускається нижче, ніж гребінь клубової кістки на стороні стоячи, або пацієнт компенсує це, нахиляючи тулуб у бік ноги, що стоїть, це свідчить про слабкість м'язів, що відводять стегно (gluteusmedius+minimus) та у дітей може виникати при ураженні кульшового суглоба (дисплазія, вроджений вивих стегна тощо).
⭕️ Patrick's Test / Faber's Test / Figure Four test:
Пацієнт лежить на спині, тестована нога пацієнта зігнута в кульшовому суглобі та ротована назовні, стопа на протилежному коліні (коліно тестованої ноги опущене донизу). Руки лікаря знаходяться на коліні тестованої кінціаки та з протилежного боку на передній верхній клубовій ості, лікар чинить тиск донизу обома руками.
Результат позитивний: неможливість опустити коліно до рівня ноги (зовнішня ротація стегна), біль у кульшовому суглобі, біль в ділянці крижово-клубового з’єднання. У дітей може виникати при ураженні кульшового суглоба (феморо-ацетабулярний імпіджмент, хвороба Пертеса, остеоепіфізеоліз тощо).
⭕️ Test FADDIR:
Пацієнт перебуває у положенні лежачи на спині. Коліно тестованої кінцівки у положенні згинання 90°. Лікар повністю згинає стегно, далі виконує приведення у поєднанні із внутрішньою ротацією.
Результат позитивний: біль у кульшовому суглобі (в паху), що часто супроводжується "клацанням", неможливість виконати тест (приведення та внутрішня ротація стегна). У дітей може виникати при ураженні кульшового суглоба (феморо-ацетабулярний імпіджмент, хвороба Пертеса, остеоепіфізеоліз тощо).
⭕️ Thomas test:
Пацієнт лежить на столі, обидва коліна вільно звисають за межі. Коліно та стегно одноїєї кінцівки зігнути (пацієнт підтягує ногу якомога ближче до живота). Друге стегно при цьому має вільно лежати на столі.
Результат позитивний: якщо стегно кінцівки, яка має лежати на столі згинається - поперековий м'яз укорочений і перебуває в гіпертонусі через патологічні процеси в ньому. У дітей зустрічається при ураженнях, вкороченнях здухвонно-поперекового м'язу.
✅️ ОГЛЯД ДИТИНИ ДО ПОЧАТКУ ХОДЬБИ (без підгузка):
1️⃣ Статичний: стоячи (спереду, ззаду, збоку), лежачи на спині та на животі, порівняльна
2️⃣ Динамічний: оцінка обсягу пасивних та активних рухів, оцінка симетрії рухів
3️⃣ Перевірка розведення ніг в кульшових суглобах.
Дитина лежить на спині, ноги необхідно зігнути в колінних та кульшових суглобах під кутом 90°. При дисплазії кульшових суглобів може спостерігатися обмежене розведення ніг. При нормально сформованих кульшових суглобах розведення буде практично повним до 75-80˚.
4️⃣ Вкорочення нижньої кінцівки. Вкорочення нижньої кінцівки визначають співставленням випрямлених ніг.
5️⃣ Асиметрія складок на стегнах або їх неоднакова кількість. Симптом недостовірний, але за наявності вище перерахованих симптомів, дитина потребує консультації лікаря-ортопеда-травматолога дитячого.
6️⃣ ФУНКЦІОНАЛЬНІ ТЕСТИ:
⭕️ Ortolani test:
Перші (великі) пальці кистей розташовуються на медіальних поверхнях стегон новонародженого, інші пальці - на великих вертлюгах. Стегна згинаються до 90° та обережно відводяться. В нормі стегна плавно відводяться майже до 90°. При вродженому вивиху відведення стегон обмежене, але при тиску на великі вертлюги відбувається вправлення та легке "клацання" (вивих усунуто) і кінцівки вільно відводяться. Якщо цього не відбувається і відведення стегна (стегон) обмежене, існує імовірність вивиху, що не вправляється.
⭕️ Barlow test
Перші (великі) пальці кистей розташовуються на медіальних поверхнях стегон новонародженого, інші пальці - на великих вертлюгах. Стегна згинаються до 90° у відведеному стані та обережно приводяться до серединної лінії. При вродженому вивиху під час приведення стегон відчувається характерне "клацання" і відбувається вивих голівки стегнової кістки при натисканні вздовж осі стегна.
7️⃣ Пізні клінічні ознаки:
При односторонньому вивиху шкірні складки асиметричні, нога виглядає вкороченою, знаходиться в положенні зовнішньої ротації. При пальпації великим пальцем в паховій ділянці відсутня голівка стегнової кістки. При двобічному вивиху проміжок промежини надто широкий. Відведення кінцівок обмежене.
✅️ РЕНТГЕНОГРАФІЯ у боковій проекції (у положенні «жаб’ячих лапок») — базове дослідження. Якщо є підозра на патологію кульшового суглоба, додається пряма проекція. За неможливості виконати адекватний боковий знімок, пряма проекція є обов’язковою. Свинцеве екранування гонад не застосовується через низьку ефективність і ризик втрати діагностичної інформації!
Рентгенологічна діагностика дисплазії кульшових суглобів проводиться за відповідними схемами (детальніше - https://www.facebook.com/share/p/1A1uHwrR9N/)
✅️ Кожен кульшовий суглоб з ознаками нестабільності має бути обстежений за допомогою УЗД з метою дослідження форми хрящової западини та розташування голівки. У віці до 6 місяців рентгенографія кульшових суглобів малоінформативна.
‼️Біль у стегні та кульгавість у дітей: діагностичні орієнтири для сімейних лікарів та педіатрів‼️
🚩 Транзиторний синовіт
Найчастіша причина у дітей
