25/07/2025
Рубці. Part 1. ПРОФІЛАКТИКА ускладнень ТА можливості КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ
❗️ДАНИЙ ДОПИС ВИСВІТЛЮЄ ТАКТИКУ ЛІКУВАННЯ ВИКЛЮЧНО НЕУСКЛАДНЕНИХ (НЕПАТОЛОГІЧНИХ) ТА НЕЗРІЛИХ РУБЦІВ, що покликано сформувати у пересічного пацієнта (котрому нещодавно видалили шкірні шви) засади правильного догляду та профілактики ускладнень. ПРО ЛІКУВАННЯ ПАТОЛОГІЧНИХ ВИДІВ (КЕЛОЇДИ / ГІПЕРТРОФІЧНІ) ТА ЗРІЛИХ РУБЦІВ - У НАСТУПНИХ ДОПИСАХ❗️
Рубець (на шкірі) – ділянка фіброзної тканини, яка замінює нормальну шкіру після травми, що є результатом біологічного процесу загоєння. Рубцева тканина складається з того ж білка (колагену), що і тканина, яку вона замінює, однак має інший склад та просторове розташування білкових волокон, що зазвичай спричиняє нижчу функціональну якість новоутвореної тканини.
❗️ВІДПОВІДНО ДО International Scar Classification 2019 (із доповненнями)
✅️ За терміном процесу рубці поділяються на:
1️⃣ Незрілі (рубець рожевий; злегка піднятий над поверхнею шкіри; іноді свербить; за консистенцією щільний, але не твердий; виникає невдовзі після травми, зникає через місяці, піку розвитку досягає через кілька тижнів після травми);
2️⃣ Зрілі ("дозрівання" зазвичай може тривати до 12 місяців; рубець плоский стабільний рубець без еритеми та жодних додаткових симптомів).
✅️ Зрілі рубці за зовнішнім виглядом та своєю гістологічною структурою рубці поділяють на:
1️⃣ Нормотрофічні (рубець характеризується нормальним рівнем колагену; не виступає над поверхнею шкіри й не западає нижче її рівня; має рівну або злегка потовщену структуру; забарвлення близьке до навколишньої шкіри; не спричиняє функціональних або естетичних порушень);
2️⃣ Арофічні (рубець формується внаслідок недостатньої продукції колагену під час загоєння шкіри; розташовується нижче рівня навколишньої шкіри, має тонку, запалу або вдавлену поверхню, часто з
гіпопігментацією; найчастіше виникає після вугрової хвороби, вітряної віспи або травм із дефектом тканин);
3️⃣ Гіпертрофічні (рубець формується в межах первинної зони ушкодження шкіри - не виходить за ї межі; червоний або рожевий на ранніх етапах; характеризується надмірною проліферацією фібробластів і колагену; піднімається над рівнем навколишньої шкіри; має щільну структуру; може супроводжуватись свербінням або болем):
● Лінійний рубець (розвивається з незрілого рубця протягом кількох тижнів, характерно прогресуюче збільшення протягом місяців до повільного зниження активності; піднятий над рівнем навколишньої шкіри; рожевий або червоний; часто свербить або трохи болить на дотик; з часом розвивається у постійно піднятий рубець тілесного кольору);
● Широкий рубець (розвивається внаслідок поширеної травми; піднятий над рівнем навколишньої шкіри; рожевий або червоний; часто з сильним свербінням і може бути болючий; дуже жорсткий з обмеженням рухливості);
4️⃣ Келоїдні (розвивається в результаті надмірної проліферації сполучної тканини; значно виходить за межі первинної зони травми; має щільну, підняту, нерідко
блискучу поверхню, нерівні контури; рожевий, червоний або фіолетовий колір; може супроводжуватись свербінням, болем або парестезіями):
● Малий келоїд (формується найчастіше на місці проколу для пірсингу або хірургічного розрізу; форма наближена до круглої; піднятий над рівнем навколишньої шкіри; поширюється за межі рубця);
● Великий келоїд (не корелює із важкістю первинної травми; великий; піднятий над рівнем навколишньої шкіри; поширюється за межі рубця; часто неправильної форми; часто зустрічається в кількох місцях на тілі; чсто симптоми болю та свербежу є виснажливими);
*ГІПЕРТРОФІЧНІ та КЕЛОЇДНІ рубці поєднуються в групу ПАТОЛОГІЧНИХ рубців.
5️⃣ Постакне (вторинна атрофічна або рідше гіпертрофічна зміна шкіри, яка виникає внаслідок запального ураження сально-волосяного фолікула при акне; рубці характеризуються порушенням структури дерми та епідермісу; мають постійний характер; можуть мати різну глибину, форму і супроводжуватись гіпо- або гіперпігментацією);
6️⃣ Травматичні (вторинне утворення сполучної тканини, яке виникає на місці є механічного, термічного, хімічного або комбінованого пошкодження шкіри, внаслідок заміщення нормальної дерми фіброзною тканиною; рубець може мати різні морфологічні характеристики залежно від глибини травми, особливостей загоєння та індивідуальної реакції організму).
‼️Келоїди пов'язані з порушенням апоптозу фібробластів і надмірною продукцією колагену І та Іl типів і найчастіше виникають у ГЕНЕТИЧНО СХИЛЬНИХ осіб, особливо в зонах з
високим натягом шкіри (груди, плечі, спина, вуха).
‼️Вибір методу профілактики та лікування рубців залежить від правильної класифікації відповідно до фази процесу загоєння та морфології‼️
‼️ Кілька слів про фактори, асоційовані із хірургічною технікою. Ризик патологічного рубцювання можна значно зменшити, ЗА МОЖЛИВОСТІ використовуючи підшкірні/фасціальні шви для редукції розтягування. Дана методика пошарового накладання швів дозволить плавно звести краї рани, створюючи мінімальний тиск на дерму. Іншими словами, це призведе до природного приєднання країв рани один до одного. Тільки після цього слід використовувати дермальні та поверхневі шви. Дуже важливо розуміти, що дермальні шви самі по собі не можуть зменшити напругу дерми: ця концепція є ключем до запобігання утворенню патологічних рубців після операції. Z-пластика є ще одним способом запобігання утворенню патологічних рубців у ділянках високого натягу, що особливо важливо підходить під час операцій на суглобах або кінцівках, оскільки шари жирової тканини в цих ділянках тонкі: це означає, що важко знайти поверхневу фасцію та накласти підшкірні/фасціальні шви для зменшення натягу. Зигзагоподібний шов також добре підходить для довгих ран і попереджає утворення лінійних рубцевих контрактур‼️
‼️Оптимальні терміни початку терапії: 5-7 день після зняття швів‼️
✅️ Консервативне ЛІКУВАННЯ СИМПТОМІВ, пов'язаних із формуванням рубців (БІЛЬ, ПОЧЕРВОНІННЯ, ПОТОВЩЕННЯ, ПОРУШЕННЯ ПІГМЕНТАЦІЇ) та ПРОФІЛАКТИКА ускладнень у пацієнтів із НЕЗРІЛИМИ РУБЦЯМИ
Безсумнівно, найважливішим початковим кроком до успішного лікування є надійний та послідовний моніторинг симптомів. У літературі описано безліч клінічних шкал вимірювання, що дає можливість більш повно оцінити ступінь порушення.
🚩 ЗАСТОСУВАННЯ ТАКОГО ВІДПОВІДАЛЬНОГО ПІДХОДУ ВИМАГАЄ ВІД ПАЦІЄНТА ДИСЦИПЛІНИ, МОТИВАЦІЇ ТА ВИСОКОГО КОМПЛАЄНСУ, ЩО МАЛО ВІДПОВІДАЄ ДІЙСНОСТІ ТА СПОНУКАЄ ДО СПРОЩЕННЯ ПІДХОДІВ🤷♂️
Сьогодні доступні різноманітні засоби для лікування та профілактики симптоматичних рубців:
1️⃣ Нефармакологічні допоміжні засоби (МОЖНА ЗАСТОСОВУВАТИ САМОСТІЙНО В ДОМАШНІХ УМОВАХ З МЕТОЮ ПРОФІЛАКТИКИ СИМПТОМІВ):
🔴 ТЕРАПІЯ ТИСКОМ. Механізм дії до кінця не зрозумілий. По-перше, тиск може контролювати синтез колагену. Перебудова колагенових волокон та зменшення розвитку колагенових вузликів завиткового типу можуть спричинити витончення рубців. По-друге, тиск може зменшити судинний кровотік до рубцевої тканини, що призводить до зниження постачання поживних речовин та кисню для клітинної активності. Це може зменшити фіброзну активність (зниження TGF-β), прискорити апоптоз клітин фібробластів та зменшити почервоніння рубця. Крім того, застосування тиску зазвичай зменшує біль та свербіж, а також полегшує набряк, пов'язаний з активними гіпертрофічними рубцями. З усіх неінвазивних терапевтичних методів лікування ТЕРАПІЯ ТИСКОМ Є ОДНІЄЮ З НАЙУСПІШНІШИХ, широко використовуваних та науково обґрунтованих методик профілактики та лікування гіпертрофічних (в т.ч. пов'язаних з опіками) рубців. Пресотерапія показана для профілактики та лікування шкірних трансплантатів і ран, загоєння яких займає більше 14–21 дня, через вищий ризик утворення гіпертрофічного рубця. Як тільки шкіра, що загоюється, почне переносити стиснення та зсувні сили, рекомендується проводити пресотерапію протягом 23 годин на день до дозрівання рубця. Безперервний тиск на рубці можна здійснювати за допомогою індивідуально підібраного компресійного одягу у поєднанні з імпровізаваними подушечками для тиску, що виготовляються індивідуально з використанням полімерів, піни або силіконових патчів. Оптимальна величина необхідного тиску залишається суперечливою. Теоретично, для подолання капілярного тиску потрібен тиск, що перевищує 24 мм рт. ст. Однак повідомлялося про хороші клінічні результати при рівнях тиску близько 15-30 мм рт. ст. Вищий тиск посилює ефект, але також може викликати такі ускладнення, як парестезія, утворення пухирів, некроз тканин тощо. Тиск компресійного одягу необхідно перевіряти кожні 2–3 місяці, і за необхідності його потрібно замінити або модифікувати для досягнення оптимальних результатів.
🔴 ОХОЛОДЖЕННЯ. Застосування місцевого охолодження як частини догляду за ранами та лікування рубців може допомогти тимчасово полегшити свербіж). Корисний ефект охолодження можна пояснити температурно-чутливою активацією певних збуджуючих іонних каналів.
🔴 ГІДРАТАЦІЯ/ЗВОЛОЖЕННЯ. Обґрунтування зволоження рубця пов'язане з вирішенням проблеми підвищеної швидкості трансепідермальної втрати води (TEWL). Зволоження пригнічує фіброгенну дію фібробластів. ІДЕАЛЬНИЙ ЗВОЛОЖУВАЛЬНИЙ КРЕМ ПОВИНЕН МІСТИТИ ЯК ОКЛЮЗІЙНІ, ТАК І ЗВОЛОЖУЮЧІ ІНГРЕДІЄНТИ (або тільки оклюзійні). Оклюзійні речовини (наприклад, олії і рідкий силікон) перешкоджають втраті води та збільшують гідратацію шкіри, тоді як зволожувачі (наприклад, гліцерин, пропіленгліколь тощо) притягують воду з дерми в роговий шар. Застосування зволожувальних засобів (в т.ч. на основі силікону) варто розпочати після повної епітелізації рани. Застосовувати слід протягом перших 3–6 місяців. ВАРТО ПАМ'ЯТАТИ, що ПРЕПАРАТИ НА ОСНОВІ ЛИШЕ ЗВОЛОЖУВАЧІВ ПОСИЛЯТЬ ВТРАТУ РІДИНИ, тому їх слід уникати.
НАПРИКЛАД, крем Alhydran (BAP Medical) має еквівалентний вплив на гідратацію та оклюзію, а засоби на основі силікону Kelo-cote Advanced Formula Scar Gel (Alliance) - лише оклюзію, ОДНАК ОБИДВА ВАРІАНТИ (та аналоги) МОЖУТЬ БУТИ ЕФЕКТИВНО ЗАСТОСОВАНІ.
*Без конфлікту інтересів
🔴 ЕКСТРАКТ ЦИБУЛІ. Містить кверцетин, флавоноїд, який має антиоксидантні та протизапальні властивості. Він впливає на сигнальні шляхи трансформуючого фактора росту бета 1 та 2 та SMAD, таким чином пригнічуючи проліферацію фібробластів та синтез колагену. У клітинних культурах також було показано, що він індукує експресію матриксної металопротеїнази-1, впливаючи таким чином на ремоделювання позаклітинного матриксу. Застосування починають після повної епітелізації рани відповідно до інструкції, курсом 12–24 тижнів.
НАПРИКЛАД, гель Контрактубекс (Merz).
*Без конфлікту інтересів
🔴 МАНУАЛЬНА ТЕРАПІЯ/МАСАЖ. Дозволяє покращити рухливість шкіри порівняно з глибоким шаром та її еластичність. Він показаний при опікових шрамах, а також у випадку травматичних або хірургічних шрамів. Його можна розпочинати, як тільки рубцева тканина епідермізована та щільна, і це дозволяє використовувати специфічні мануальні техніки. Масаж протипоказаний, коли тканина надто тонка та запалена. Детально ознайомитись із методиками ортодермічного розтягування за Морісом, точкового тиску, статичної складки, застосування роликів тощо можна за посиланням: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK586125/
2️⃣ Фармакологічні засоби (ЗА ПРИЗНАЧЕННЯМ ЛІКАРЯ):
🔴 КАПСАЇЦИН. Природний алкалоїд, який взаємодіє з транзиторним рецепторним потенціалом, що призводить до виснаження нейропептидів з периферичних нервів. НАПРИКЛАД, мазь Еспол (ПРАТ «ХІМФАРМЗАВОД «ЧЕРВОНА ЗІРКА»)
*Без конфлікту інтересів
🔴 АНТИГІСТАМІННІ препарати
Антигістамінні препарати традиційно використовуються як засоби першої лінії для лікування свербежу. Сполуки першого покоління (дифенгідрамін, гідроксизин, ципрогептадин та хлорфенамін) діють на гістамінові, серотонінергічні, мускаринові та альфа-адренергічні рецептори. Сполуки другого покоління, такі як цетиризин, мають мінімальну активність на негістамінові рецептори і, отже, мають сприятливіший профіль побічних ефектів, а також тривалішу дію.
🔴 ГАБАПЕНТИН/ПРЕГАБАЛІН. Габапентин є корисним засобом для лікування нейропатичного болю, пов'язаного з різними станами, включаючи постгерпетичну невралгію. Механізм дії габапентину включає низку механізмів, зокрема: блокада α2δ субодиниць потенціалзалежних кальцієвих каналів, що призводить до зниження вивільнення збуджуючих нейромедіаторів; збільшення синтезу та вивільнення γ-аміномасляної кислоти в ЦНС.
🔴 ГлюкокортикоСТЕРОЇДИ. У 2002 році міжнародна консультативна група рекомендувала тріамцинолону ацетонід як метод лікування першої лінії келоїдних рубців та лікування другої лінії лінійних гіпертрофічних рубців для зменшення суб'єктивних симптомів, пов'язаних з келоїдними та гіпертрофічними рубцями. У 2014 році було проведено переоцінку протоколу, яка підкреслила важливе місце стероїдів у лікуванні рубців, хоча й підтримала комбінований підхід. Доставка стероїдів до рубця відбувається шляхом інфільтрації або у вигляді аплікації.
🔴 БОТУЛОТОКСИН. Білковий нейротоксин, що виробляється спороутворюючими бактеріями Clostridium botulinum. Діє шляхом запобігання вивільненню ацетилхоліну на рівні нервово-м'язового з'єднання, викликає хемоімобілізацію, впливає на різні типи клітин, включаючи фібробласти. Обґрунтування його використання ґрунтується на здатності зменшувати м'язову напругу під рубцем, а також на здатності змінювати безліч шляхів, пов'язаних з фібробластами, включаючи їх проліферацію та клітинний циклу.
3️⃣ Апаратні методики (ЗА ПРИЗНАЧЕННЯМ ЛІКАРЯ):
🔴 PULSED DYE LASER (PDL). Наблятивний лазер з довжиною хвилі 585 або 595 нм. Його цільовим хромофором є оксигенований гемоглобін, тому застосування лазера призведить до коагуляції капілярів, викликаючи гіпоксемію тканин. У рубцевій тканині цей ефект призведить до зменшення профіброзних процесів і стимулює ремоделювання рубця.
4️⃣ Допоміжні КОСМЕТОЛОГІЧНІ методики (НЕ МАЮТЬ ПЕРЕКОНЛИВОЇ ДОКАЗОВОЇ БАЗИ, але можливі в рамках комплексного лікування):
🔴 ФІБРИНОЛІТИЧНІ ФЕРМЕНТИ (колагеназа, гіалуронідаза, лонгідаза тощо). Ферменти, які розщеплюють пептидні зв'язки та допомагають руйнувати позаклітинні структури (колаген, гіалуронова кислота) сполучної тканини. Ефект полягає у поліпшенні рухливості суглобів, розм’якшенні рубців, усуненні та зменшенні контрактур, розсмоктуванні гематом.
🔴 ПОЛІНУКЛЕОТИДИ, НУКЛЕЇНОВІ КИСЛОТИ. Бополімери, які утворені за допомогою нуклеотидних ланцюгів (мають азотисту основу, вуглеводний залишок і фосфатну групу). Ключове призначення полінуклеотидів, полягає в стимуляції власних клітин до утворення нових колагенових волокон у відповідь на внесення чежорідних послідовностей нуклеїнових кислот у міжклітинний простір. Це запускає каскад процесів, спрямованих на відновлення судинної трофіки, стимуляції тканин до процесів обміну та проліферації фібробластів.
🔴 PLATELET-RICH PLASMA (PRP). Суть процедури полягає у виділенні із тромбоцитів активних речовин – тромбоцитарних факторів росту. У тромбоцитах міститься понад 30 біологічно активних речовин, у тому числі фактори росту, які запускають процеси регенерації тканин в організмі. З тромбоцитами PRP пов'язують ряд загальних біологічних ефектів, що розвиваються на рівні клітин та тканин: міграції клітин у певну ділянку у відповідь на хімічні стимули (хемотаксис), посилення синтетичної активності клітин, що індукує ряд біологічних ефектів, а саме — протизапальний, процес регенерації тканин, синтез власного колагену та еластину, покращується місцевий кровотік, обмінні процеси, починає розсмоктуватися рубцева тканина.
🔴 ЕКЗОСОМИ. Нанорозмірні біовезикули, що є функціональними транспортними елементами, котрі переносять у собі складний комплекс із надважливих компонентів для комунікації між клітинами: амінокислоти, пептиди, цитокіни, нуклеїнові кислоти, генетичну інформацію тощо. Вміст екзосом складний, він відрізняється і залежить від того, з якого типу клітин вони утворилися. Однак, здебільшого нановезикули складаються з: білків, різних типів РНК та ДНК, ліпідів, амінокислот, пептидів тощо. При внесенні їх у міжклітинну речовину чинять наступні ефекти: можуть сповільнювати старіння клітин, інгібуючи синтез спорідненого фактора старіння -β-галактозидази (SA-β-Gal) і стимулюючи синтез нікотинамідаденіндінуклеотиду (NAD+); прискорюють ремоделювання тканин, активуючи ендотеліальні клітини та фібробласти, сприяючи проангіогенезу та ініціюючи відкладення позаклітинного матриксу; активують клітини шкіри, які виробляють більше колагену - до 600% та еластину – до 300%; інгібують фотостаріння шкіри, утворення рубців;
боряться з гіперпігментацією за рахунок зменшення вироблення меланіну; проникають в мікросередовище, яке запускає механізми відновлення бар’єрів, вивільняє фактори, необхідні для росту епідермальної тканини; допомогають у загоєні ран та зменшують запалення.
‼️На сьогодні загальноприйнятою є МУЛЬТИФАКТОРНА СТРАТЕГІЯ лікування (комбінування методів — ключ до результату). Тому у випадках, коли рубець є симптомним, вас непокоїть його зовнішній вигляд та/або рубець спричиняє будь-які функціональні порушення РЕКОМЕНДУЄТЬСЯ ОТРИМАТИ КОНСУЛЬТАЦІЮ ФАХІВЦЯ‼️
#травматолог #ортопед #артроскопія #остеосинтез #ендопротезування #бородянка #більвсуглобах #більвспині #травмпункт #перелом #вивих #гонартороз #коксартроз #падіння #переломовивих
Oleksii Herasymenko
