https://www.facebook.com/104583308770397/

Dr. Herasymenko, Улица Семашко, 3, Borodyanka (2025)

26/06/2025

Впровадження НОВИХ КЛІНІЧНИХ ПРОТОКОЛІВ

Ще 28 квітня 2017 року набув чинності Наказ МОЗ України №1422 від 29.12.2016 р., який дозволив українським лікарям використовувати у своїй роботі міжнародні клінічні протоколи.

Статтею 44 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» встановлено, що у медичній практиці застосовуються методи профілактики, діагностики, лікування
та лікарські засоби, дозволені до застосування МОЗ.

Це положення є основою для впровадження стандартизованих підходів до надання медичної допомоги та забезпечення ії якості відповідно до сучасних наукових досягнень.

При чому медичне втручання (застосування методів діагностики, профілактики або лікування, пов'язаних із впливом на організм людини) допускається лише тому разі, коли воно не може завдати шкоди здоров'ю пацієнта. Натомість, ризиковані методи діагностики, профілактики або лікування визнаються допустимими, якщо вони відповідають сучасним науковом обгрунтованим вимогам і спрямовані на відвернення реальної загрози життю та здоров'ю пацієнта, застосовуються за згодою інформованого про їх можливі шкідливі наслідки пацієнта, а лікар вживає всіх належних у таких випадках заходів для відвернення шкоди життю та здоров'ю пацієнта.

Стаття 14-1. Система стандартів у сфері охорони здоров'я включає:
● Державні соціальні нормативи;
● Галузеві (медичні) стандарти:
• Стандарт медичної допомоги - сукупність норм, правил і нормативів, а також показники (індикатори) якості надання медичної допомоги відповідного виду, які розробляються з урахуванням сучасного рівня розвитку медичної науки і практики;
• Клінічний протокол - уніфікований документ, який визначає вимоги до діагностичних, лікувальних, профілактичних методів надання медичної допомоги та їх послідовність;
• Протокол надання реабілітацийної
допомоги - уніфікований документ, що визначає вимоги до рсабілітаційних заходів та їх послідовність відповідно до напрямів реабілітації у сфері охорони здоровя з урахуванням сучасного рівня розвитку міжнародної реабілітаційної науки і практики.

Галузеві стандарти у сфері охорони здоров'я розробляються і затверджуються МОЗ, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров'я, крім передбачених законом випадків.

Додержання стандартів медичної допомоги, стандартів реабілітаційної допомоги, клінічних протоколів, протоколів надання реабілітаційної допомоги, табелів матеріально-технічного оснащення є обов'язковим для всіх реабілітаційних закладів, закладів охорони здоров'я, їх відділень, підрозділів, а також для фізичних осіб - підприємців.

В основі стандартів - ДОКАЗОВА МЕДИЦИНА (добросовісне, точне і свідоме використання кращих результатів клінічних досліджень для вибору лікування конкретного пацієнта та/або надання реабілітаційних послуг на основі методологічно коректного застосування комплексу заходів з науково доведеною ефективністю та доцільністю).

Комплект медико-технологічних документів включає:
● Адаптована клінічна настанова (основа для розробки інших документів);
● Стандарти медичної або реабілітаційної допомоги (розробляються відповідно до пріоритетів сфери охорони здоров'я);
● Новий клінічний протокол (затверджуєтьсяі шляхом вибору клінічної настанови, що підлягає застосуванню на територі Украіни, ії перекладу українською мовою або викладення англійською мовою чи мовою оригіналу);
● Уніфікований клінічний протокол (розробляється на основі стандарту медичної або реабілітаційної допомоги або на основі адаптованої клінічної настанови за відсутності стандарту медичної або реабілітаційної допомоги)

‼️НОВИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ медичної або реабілітаційної допомоги (далі - НОВИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ) - клінічна настанова, обрана для застосування на території України як клінічного протоколу без проходження процедури адаптації та затверджується як текст нового клінічного протоколу або посилання на джерело його розміщення чи публікації незалежно від наявності або відсутності уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги, протоколу надання реабілітаційної допомоги при такому самому захворюванні, стані або групі станів.

НОВИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ є обов'язковим для застосування у випадку відсутності уніфікованого клінічного прогоколу медичної допомоги, протоколу надання реабілітаційної допомоги при такому самому захворюванні, стані або групі станів за умови, що такий клінічний протокол медичної або реабілітаційної, допомоги перекладено українською мовою та затверджено МОЗ (https://guidelines.moz.gov.ua/documents).

За відсутності перекладу українською мовою затвердженого МОЗ НОВОГО КЛІНІЧНОГО ПРОТОКОЛУ - переклад останнього здійснює заклад охорони здоров'я (ЗОЗ).

Настанови, що обираються для затвердксння як НОВІ КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ мають бути:
● Розроблені національними та/або фаховими медичними асоціаціями
країн-членів ЄС, США, Канади та Австралії;
● Розроблені за існуючими методиками та базуватися на доказовій медицині;
● Викладені англійською та/або українською мовами.

У випадку одночасної наявності
уніфікованого клінічного протоколу та НОВОГО КЛІНІЧНОГО ПРОТОКОЛУ при одному й тому самому захворюванні, стані або групі станів:
● НОВИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ застосовується за рішенням лікаря або, відповідно, за рішенням фахівця з реабілітації за наявності попередньої інформованої згоди пацієнта на його застосування, попереднього роз'яснення лікарем або, відповідно, фахівцем з реабілітації відмінностей між уніфікованим клінічним протоколом надання медичної допомоги, протоколом надання реабілітаційної допомоги та новим клінічним протоколом надання медичної та/або реабілітаційної допомоги;
● Застосування НОВОГО КЛІНІЧНОГО
ПРОТОКОЛУ виключає необхідність застосування відповідного уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги, протоколу надання реабілітаційної допомоги.

У випадку одночасної наявності кількох НОВИХ КЛІНІЧНИХ ПРОТОКОЛІВ при одному й тому самому захворюванні, стані або групі станів - вибір одного з протоколів щодо конкретного пацієнта здійснюється відповідно лікарем (лікарями) або фахівцем (фахівцями) з реабілітації, про що повідомляється пацієнту (повідомлення надається в усній форм).

У разі якщо повне дотримання НОВОГО КЛІНІЧНОГО ПРОТОКОЛУ є неможливим через неможливість використання відповідних лікарських засобів, застосування відповідних реабілітаційних втручань або через відсутність необхідного
обладнання/технологій, відповідно;
● Лікар або фахівець з реабілітації повідомляє пацієнта про інші ЗОЗ, де медична або реабілітаційна допомога може бути надана, повній відповідності до НОВОГО КЛІНІЧНОГО ПРОТОКОЛУ (за наявності такої інформації);
● Лікар обирає інший аналогічний лікарський засіб та/або реабілітаційне втручання або обладнання/технології, які є доступними та можливими для використання (за попередньою інформованою згодою пацієнта).

За матеріалами лекції для платформи progressplatform.org "Нові клінічні протоколи для лікаря: інструмент чи експеримент" Юлії Миколаєць - медичного адвоката, партнера Юридичної фірми STATUS, члена Ради Комітету медичного і фармацевтичного права та біоетики України НААУ, спікера численних украінських конференцій в галузі медичного права, юридичного радника ряду медичних товариств.

#травматолог #ортопед #артроскопія #остеосинтез #ендопротезування #бородянка #більвсуглобах #більвспині #травмпункт #перелом #вивих #гонартороз #коксартроз #падіння #переломовивих

Oleksii Herasymenko

25/06/2025

Пацієнти після ампутацій мають підвищену потребу в нутритивній підтримці. Втрата тканин, післяопераційні ускладнення, процес загоєння ран, адаптація до протезування — усе це потребує додаткової енергії, білка та мікронутрієнтів. Водночас — апетит часто знижений, а фізичні можливості обмежені.

🔹 Як оцінити нутритивні потреби, якщо вага пацієнта вже зменшена?

ІМТ, розрахований за стандартною формулою, пацієнтів з ампутаціями вводить в оману, бо не враховує втрату частини тіла.

✅ У навчальному матеріалі Anthropometrics in Amputations Self Study (Haley Powers, BS) вказано: щоб обчислити ІМТ коректно, перед розрахунком ІМТ потрібно додати до фактичної ваги відсоток маси ампутованої частини (наприклад, ціла нижня кінцівка = +16 %, передпліччя = +2.3 % тощо).

🔗 Скристайтеся онлайн-калькулятором ІМТ для пацієнтів з ампутаціями Amputee BMI Calculator. Посилання залишаємо у коментарях 👇

🥗 Як розрахувати потребу в енергії та білку?

Залежно від клінічного стану й ІМТ:
✅ Енергія: 25–30 ккал/кг скоригованої маси тіла — базова потреба, 30–35 ккал/кг — при активній реабілітації, втраті маси, загоєнні ран.

✅ Білок: 1,2–1,5 г/кг — мінімум при травмах, до 2.0 г/кг — у разі активної фази загоєння, у пацієнтів із мальнутрицією.

Після оцінювання потреб необхідно підтримати харчування пацієнта.

У разі виявлення мальнутриції компанія Nutricia пропонує широкий портфель спеціалізованого медичного харчування для корекції нутритивного статусу — під брендами Nutridrink та Nutrison.

Nutridrink Protein — клінічно перевірене рішення, яке підтримує м’язову масу, сприяє загоєнню, підтримує загальний стан під час відновлення, та містить:
🔹 300 ккал та 18 г білка на 125 мл.
🔹 високий вміст поживних речовин у малому об’ємі.

25/06/2025

Команда проєкту GMKA «Покращення якості надання медичної допомоги»(Quality Improvement, QI) розробила універсальну форму передопераційної оцінки стану пацієнта, яка допомагає лікарям структурувати всю необхідну інформацію:

✔️анамнез,
✔️фізикальне обстеження,
✔️лабораторні аналізи,
✔️ризики анестезії тощо.

Виявляйте можливі ризики, забезпечуйте індивідуальний підхід до лікування та максимально безпечне проведення хірургічного втручання завдяки зручній формі 🩺

Форма створена на основі Pre-anesthesia Assessment Form Howard County General Hospital (Johns Hopkins Medicine).

📲 Безоплатно завантажуйте PDF, роздрукуйте та зробіть підготовку до операції ще ефективнішою: https://tinyurl.com/2atau4q2

18/06/2025

ТРАНСПОРТНА ІММОБІЛІЗАЦІЯ

Травми кінцівок — поширені серед військових і цивільних під час обстрілів.

Як зафіксувати пошкоджену кінцівку просто і ефективно — навіть із підручних матеріалів? Читайте нижче.

Іммобілізація - комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямований на створення функціонального спокою в пошкодженій анатомічній ділянці тіла з метою відновлення анатомічного співвідношення пошкоджених частии тіла та профілактики можливих ускладнень.

Транспортна іммобілізація — тимчасове знерухомлення пошкодженої частини тіла за допомогою транспортних шин та підручних засобів, що необхідно для транспортування постраждалого з місця отримання травми в лікувальний заклад.

Показання до транспортної іммобілізації:
• переломи кісток;
• пошкодження суглобів: забій, пошкодження зв'язок, вивихи, підвивихи;
• розриви сухожилків;
• пошкодження магістральних судин;
• пошкодження нервових стовбурів;
• значні пошкодження м'яких тканин;
• відриви кінцівок;
• значні опіки та відмороження;
• гострі запальні процеси кінцівок.

#травматолог #ортопед #артроскопія #остеосинтез #ендопротезування #бородянка #більвсуглобах #більвспині #травмпункт #перелом #вивих #гонартороз #коксартроз #падіння #переломовивих

Oleksii Herasymenko, ©https://www.instagram.com/dovidka.info?igsh=dzNjaWFsdnVyYXhp

12/06/2025

АНАФІЛАКСІЯ

Анафілаксія — це важка, загрозлива для життя, генералізована або системна реакція гіперчутливості (алергічна або неалергічна), що швидко розвивається. Вона виникає внаслідок вивільнення медіаторів запалення і цитокінів з мастоцитів і базофілів, зазвичай, через імунологічну реакцію, але іноді внаслідок неімунологічних чинників. Смерть через анафілаксію найчастіше викликана лікарськими засобами.

Анафілактичний шок — це важка анафілактична реакція (анафілаксія), що швидко розвивається та супроводжується загрозливим для життя зниженням артеріального тиску.

‼️Щодня у закладах охорони здоров'я різних рівнів проводиться велика кількість амбулаторних інвазивних маніпуляцій, пов’язаних із введенням в організм лікарських засобів. В групі особливого ризику "зустрічі" з цим грізним ускладненням стоматологи, дерматологи, лікарі, що надають амбулаторні хірургічні послуги, персонал маніпуляційних кабінетів, де проводяться щеплення,
алергічні проби або введення ліків, а також спеціалісти, котрі проводять рентгенологічні дослідження із застосуванням контрастних речовин. Саме тому ПЕРСОНАЛ, залучений до надання вищевказаних послуг ПОВИНЕН ЗНАХОДИТИСЬ У СТАНІ НЕГАЙНОЇ ГОТОВНОСТІ ДО ЛІКУВАННЯ АНАФІЛАКТИЧНИХ РЕАКЦІЙ‼️

❗️Чим швидше починаються і прогресують симптоми, тим серйознішою є реакція❗️

❗️У розвитку анафілаксії у пацієнтів із високою сенсибілізацією НІ ДОЗА, НІ СПОСІБ ВВЕДЕННЯ не мають значення. Однак більше доза пов'язана із тяжчим перебігом та збільшенням тривалості реакції❗️

❗️Симптоми найчастіше з’являються протягом кількох до кільканадцяти хвилин (рідко кількох годин) після контакту з тригером❗️

❗️Діагностика реакцій гіперчутливості шляхом ПРОВЕДЕННЯ ШКІРНИХ ПРОБ та провокаційних тестів ПОЗА УМОВАМИ АЛЕРГОЛОГІЧНОГО ЦЕНТРУ ЗАБОРОНЕНА❗️

❗️Комерційні лабораторії пропонують тести на визнаяення гіперчутливості до лідокаїну, але жоден із цих тестів НЕ Є СТАНДАРТИЗОВАНИМ АБО КЛІНІЧНО ВАЛІДНИМ❗️

✅️ Правильні дії персоналу, котрий планує введення лікарських засобів:
● Скринінг алергологічного анамнезу із використанням анкети-опитувальника (Наказ МОЗ України від 30 грудня 2015 року №916) та підписання пацієнтом "Інформованої добровільної згоди..." (Форма №003-6/о, Наказ МОЗ України від 14 лютого 2012 року №110 у редакції Наказу МОЗ України від 09 грудня 2020 року №2837) перед будь-яким втручанням
•https://dec.gov.ua/wp-content/uploads/images/dodatki/2015_916_MA/2015_916_YKPMD_MA.pdf
• https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z0697-12
● За підозри на ризик виникнення анафілаксії (пацієнти з множинною медикаментозною алергією / непереносимістю ТА/АБО мають в анамнезі алергічні реакції на місцеві анестетики, індукційні агенти, йодовмісні препарати, вітаміни, бензилпеніцилін та інші антибактеріальні ЛЗ, препарати білкової природи, НПЗЗ) - скерування до алерголога

✅️ КЛІНІЧНІ КРИТЕРІЇ діагностики анафілаксії згідно з WAO (2020)
Ймовірність анафілаксії висока, якщо присутній щонайменше 1 з наведених нижче критеріїв:
1️⃣ Раптова поява симптомів (протягом хвилин чи годин після експозиції до ймовірного тригера) в ділянці шкіри та/або слизової оболонки (наприклад, кропив’янка в місці, відмінному від місця введення ліків; набряк шкіри в місці, відмінному від місця введення ліків; генералізована еритема шкіри з/без свербежу; почервоніння та свербіж кон’юнктив; набряк язика, глотки, язичка та/або гортані; кашель та/або чхання, та/або виділення з носа, особливо їх раптова нова поява), а також ≥1 з наведених нижче:
● Порушення дихання (наприклад, експіраторні свистячі хрипи, стридор, ангіоневротичний набряк слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, ознаки дихальної недостатності - тахіпное, ціаноз, SaO2 30 % від вихідного рівня АБО:
• зниження САТ

28/05/2025

ПРАВЕЦЬ

І ось перший випадок правця зафіксовано цьогоріч на Львівщині.

Правець - це гостре інфекційне захворювання, що передається при контакті зі спорами бактерій Clostridium tetani, які живуть у ґрунті та кишковому тракті тварин. Правець може виникнути після будь-яких травм, при яких пошкоджуються шкіра та слизові оболонки, оскільки у рану можуть потрапити спори збудника.

Питання профілактики СКАЗУ (https://www.facebook.com/share/p/1HF7am1GEb/, https://www.facebook.com/share/p/15NTsnogK6/, https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=154743910421003&id=104583308770397) та ХВОРОБИ ЛАЙМА (https://www.facebook.com/share/1CD1PQmBUE/, https://www.facebook.com/share/1JbLthnv85/, https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=164133629482031&id=104583308770397, https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=164122532816474&id=104583308770397) детально розібрані у попередніх дописах.

Нарешті дійшла черга і до третього специфічного збудника, з котрим потенційно стикаються щодня пацієтни (в домашніх умовах), середній медичний персонал і, зретою, хірурги та травматологи при обробці первинно забруднених ран - Clostridium tetani (збудника ПРАВЦЯ).

‼️ Правцем можна інфікуватись:
• при потраплянні бруду у рану або поріз,
внаслідок укусів тварин;
• внаслідок травмування гострими предметами, уламками деревини тощо.

Від людини до людини правець не передається!

Обробка рани антисептиками не може знешкодити бактерії!

‼️ РИЗИК ІНФІКУВАННЯ ‼️
● ВИСОКИЙ:
• Брудні колоті рани
• Відкриті переломи
• Укуси звірів
• Травми, забруднені ґрунтом, брудом або фекаліями
• Обмороження, опіки та інші рани, що потребують хірургічної обробки та містять багато мертвих тканин
● НИЗЬКИЙ:
• Чисті рани

‼️ СТАТУС ІМУНІЗАЦІЇ ‼️
● ДОСТАТНІЙ: захист від інфікування вважається достатнім, якщо в анамнезі пацієнтом отримано ≥3 доз вакцини
● НЕДОСТАТНІЙ: захист від інфікування вважається недостатнім, якщо в анамнезі пацієнтом отримано < 3 доз вакцини або невідома іх кількість

‼️ ПРОФІЛАКТИКА ‼️

✅️ Профілактичні щеплення.
Відповідно до Національного календаря щеплень (https://moz.gov.ua/uk/kalendar-profilaktichnih-scheplen), діти отримують щеплення в 2, 4, 6, 18 місяців, 6 років та 16 років, а до дорослі - кожні 10 років, починаю із 26-річного віку (імунітет проти правця зберігається приблизно 10 років).
Перші чотири щеплення дитині роблять вакциною АаКДП (адсорбована ацелюлярна кашлюково-дифтерійно-правцева вакцина) або АКДП (адсорбована цільноклітинна кашлюково-дифтерійно-правцева вакцина). Обидві вакцини є неживими, проте формують стійкий імунітет до хвороб. Ревакцинацію проти дифтерії і правця в 6 років проводять вакциною АДП (адсорбована дифтерійно-правцева вакцина), а в 16 років і далі — застосовують вакцину АДП-м (адсорбована дифтерійно-правцева вакцина зі зменшеною кількістю антигенів).

✅️ Належна первинна хірургічна обробка рани.
Про лікування чистих та контамінованих ран у дописі https://www.facebook.com/share/KzSXriQ5ETATzM59/.

✅️ Бустерна (допоміжна/підсилювальна) вакцинація після травми (не раніше третього та не пізніше дванадцятого дня після травми; вводити глибоко внутрішньом’язово в ділянку дельтоподібного м’яза в кількості 0,5 мл, перед введенням ампулу ретельно струсити до одержання гомогенної суспензії):
● За ВИСОКОГО РИЗИКУ інфікування та ДОСТАТНЬОГО ЗАХИСТУ показане введення АДП-м (адсорбована дифтерійно-правцева вакцина зі зменшеною кількістю антигенів), якщо
попередня доза вводилась більше
10 років тому.
● За НИЗЬКОГО РИЗИКУ інфікування та ДОСТАТНЬОГО ЗАХИСТУ показане ведення АДП-м, якщо попередня доза вакцини була введена більше 20 років тому.
● За ВИСОКОГО і НИЗЬКОГО РИЗИКУ інфікування та НЕДОСТАТНЬОГО ЗАХИСТУ показано завершити основну серію
вакцинацій, використовуючи вакцину за
віком (≤18 місяців - АаКДП або АКДП, 6 років - АКДП, ≥6 років - АДП, ≥16 років- АДП-м) за графіком відповідно до схеми: 0, 1 та 6 місяців, кожні 10 років (спочатку першу дозу 0,5 мл, через місяць — другу 0,5 мл, через шість місяців після другої — третю 0,5 мл, кожні 10 років - ревакцинація по 0,5 мл).

✅️ Пасивна профілактика після травми.
Використовувати ППЛІ (протиправцевий людський імуноглобулін) (застосовувати негайно у дітей та дорослих без шкірної проби; вводити внутрішньом’язово у верхній зовнішній квадрант сідниці):
● За ВИСОКОГО РИЗИКУ інфікування і ДОСТАТНЬОГО ТА НЕДОСТАТНЬОГО ЗАХИСТУ показане введення ППЛІ у дозі 250 МО одноразово (у випадку більш серйозних або більш забруднених ран - 500 МО).
● За НИЗЬКОГО РИЗИКУ інфікування і ДОСТАТНЬОГО ТА НЕДОСТАТНЬОГО ЗАХИСТУ ведення ППЛІ не показане.

#травматолог #ортопед #артроскопія #остеосинтез #ендопротезування #бородянка #більвсуглобах #більвспині #травмпункт #перелом #вивих #гонартороз #коксартроз #падіння #переломовивих

Oleksii Herasymenko

16/05/2025

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕЛОМІВ У ДІТЕЙ

Переломи - поширені травми, які можуть трапитися у будь-якому віці, однак існують суттєві відмінності за структурою, типами переломів та процесом відновлення, що накладає відбиток на тактику лікування.

✅️ У дітей кістки пластичніші завдяки більшій кількості колагену. Також окістя, шар, що покриває кістку, у дітей товстіший, що допомагає пришвидшити процес загоєння. Вищевказане робить дитячі кістки менш схильними до повних переломів.

✅️ У дітей найчастіше трапляються неповні переломи типу "greenstick" та "buckle", коли кістка надмірно згинається або частково ламається, окістя при цьому залишається неушкодженим. Також для дітей характерні пошкодження пластинок росту, також відомі як переломи "Salter-Harris".

✅️ Кістки дітей загоюються швидше, оскільки їх зони росту активні, і кістки отримують краще кровопостачання. Однак, якщо перелом із залученням зони росту не лікувати належним чином, це може вплинути на ріст кісток та призвести до деформацій.

✅️ Потенціал ремоделювання кісток у дітей значно вищий, ніж у дорослих (процес при якому зламана кістка здатна зростатися з подальшим відновленням структури та обмеженою зміною форми). Внаслідок чого зламана кістка навіть за наявності певного зміщенням здатна після зрощення набувати вигляду, котрий вона мала до травми.

Враховуючи вказані фактори, для лікування переломів у дітей зазвичай віддають перевагу неінвазивним методам, таким як гіпсові пов'язки або шини, щоб забезпечити природне та належне загоєння. А вимоги до репозиції при зміщеннях набагато менш суворі, враховуючи величезний потенціал для ремоделювання. Також діти здатні переносити довший час іммобілізації без розвитку скутості суглобів. Дорослі пацієнти часто потребують хірургічного лікування, особливо за наявності нестабільних або зміщених переломів.

До травмпункту звернувся пацієнт 11 років із травмою кисті.
На серії рентгенограм: простий субкапітальний перелом 5 п'ясткової кістки з кутовим зміщенням >30°.
Виконана обережна закрита непряма репозиція, перелом стабільний після маніпуляції. Здійснено фіксацію гіпсовою лонгетною пов'язкою на 3 тижні.

#травматолог #ортопед #артроскопія #остеосинтез #ендопротезування #бородянка #більвсуглобах #більвспині #травмпункт #перелом #вивих #гонартороз #коксартроз #падіння #переломовивих

Oleksii Herasymenko

13/05/2025

PIN TRACT INFECTION. Для лікаря та пацієнта

Інфекція стержневого шляху (pin tract infection) є частим ускладненням (частота, за даними авторів, коливається від 21% до 42% випадків). Дане ускладнення виникає у пацієнтів після черезшкірної фіксації переломів із використанням стержнів у апарах зовнішньої фіксації (ExFix), спиць, при процедурах скелетного витягування тощо. Зрештою це може призвести до розхитування конструкції, нестабільної фіксації уламків та остеомієліту.

Дане ускладнення пов’язане з тим, що цілісність шкіри (природного та непроникного для інфекції бар'єру) протягом усього терміну використання зовнішнього фіксатора є порушеною, внаслідок чого навколо спиць/стержнів існує м'якотканний канал, що пов'язує кістку та навколишнє середовище.

Фактори, які можуть впливати на розвиток інфекцій у місці встановлення штифта, включають специфічні для пацієнта фактори ризику, хірургічну техніку, характеристики конструкції штифта, використання профілактичних антибіотиків та протокол післяопераційного догляду за штифтом, включаючи очищення, зміну пов'язок та прийняття душу.

Незважаючи на численні дослідження, чітких доказових рекомендацій щодо профілактики виникнення pin tract infections. На сьогодні існують значні суперечки щодо оптимального протоколу догляду за фіксаторами, встановленими черезшкірно.

✅️ ДІАГНОСТИКА базується переважно на емпіризмі та обмежених клінічних даних:
● Запальна реакція у місці введення (відображає фізіологічні зміни кольору шкіри, відчуття тепла шкіри та виділення з місця входу/виходу фіксатора і зникає протягом 72 годин);
● Колонізація місця введення (включає еритему, відчуття тепла, виділення, можливий біль та позитивний результат посіву);
● Інфекція місця введення (включає все вищезазначене з додаванням гною, розхитуванням фіксатора та/або посиленням росту мікроорганізмів у посівах).

Представлено найпоширеніші системи класифікації pin tract infections відповідно до КЛІНІЧНИХ ПРОЯВІВ і ТАКТИКИ ЛІКУВАННЯ:
● Ward (1998)
• Незначні - тривале виділення, утворення кірочок, набряк та еритема (ввжаються доброякісними з позитивним прогнозом);
• Значні - вирішення потребує видалення уражених фіксаторів.
● Saleh and Scott (1992)
• Grade 0 - немає проблем;
• Grade 1 - інфекція реагує на місцеве лікування, посилену санацію та масаж;
• Grade 2 - інфекція реагує на оральні антибіотики;
• Grade 3 - інфекція реагує на парентеральні антибіотики або видалення фіксатора;
• Grade 4 - інфекція реагує тільки на видалення фіксатора;
• Grade 5 - інфекція реагує на місцеве хірургічне лікування (дебридмент);
• Grade 6 - хронічний остеомієліт.
● Checketts–Otterburns Grading System (1999)
• Grade 1 - незначна еритема, незначні виділення (лікування покращеним місцевим доглядом за фіксаторами);
• Grade 2 - еритема, виділення, біль, тепло (лікування покращеним місцевим доглядом за фіксаторами та оральними антибіотиками);
• Grade 3 - як для 2 ступеня, але без покращення від пероральних антибіотиків (можна продовжувати лікування без заміни/видалення фіксатора);
• Grade 4 - тяжка інфекція м’яких тканин, що охоплює кілька фіксаторів, розхитування штифтів (фіксатори необхідно видалити);
• Grade 5 - як для 4 ступеня, але з ураженням кістки, що візуалізуєтьс на рентгенограмах (фіксатори необхідно видалити);
• Grade 6 - зачна інфекція, що виникає після видалення фіксатора (лікування вимагає кюретажу кісткового каналу та дебридменту м'яких тканин).
● Dahl Wire and Pin Site Classification and Treatment (1994)
• Grade 0 - нормальний стан (щотижневий догляд за фіксаторами);
• Grade 1 - запалення (щоденний догляд за фіксаторами);
• Grade 2 - серозні виділення (оральні антибіотики);
• Grade 3 - гнійні виділення (парентеральні антибіотики);
• Grade 4 - остеоліз (видалення фіксатора);
• Grade 5 - кільцевий секвестр (дебридмент).

‼️ ПРОФІЛАКТИКА РОЗВИТКУ pin tract infections ‼️

✅️ Конструкція фіксаторів:
• Титанові фіксатори викликають меншу
запальну реакцію, ніж нержавіюча сталь.
• Покриття фіксаторів гідроксиапатитом кальцію посилює осеоінтеграцію фіксатора, зменшує рух на межі розділу "кістка-тканини".
• Альтернативні покриття фіксаторів, включаючи срібло та золото, експериментально використовувалися для зменшення інфекції, однак їх клінічне застосування не є поширеним.

✅️ Хірургічна техніка:
• Використання захисних гільз для свердел (механічних захист м’яких тканин).
• Використання гострих свердел та низьких обертів дриля (уникнення термічного некрозу кістки).
• Імплантація спиць або стержнів без надмірного натягу шкіри (запобігання ішемічного некрозу тканин).
• Уникання монокортикального розміщення фіксаторів.
• Обмеження використання джгута під час встановлення фіксаторів (уникнення термічного некрозу кістки).
• Адекватний гемостаз та коректна операційна техніка із бережним ставленням до м'яких тканин (запобігання утворення гематоми).

✅️ Розчини для обробки місця встановлення фіксатора
Багато дослідників намагалися визначити ефективність різних очищувальних розчинів у зниженні частоти інфекції
місця встановлення фіксатора.
На сьогодні незрозуміло, чи є очищення місць встановлення штифта необхідним для зниження ризику інфекції, а ідеальний розчин для очищення місця встановлення штифта ще не визначено, однак є деякі докази того, що розчин хлоргексидину може бути корисним для зменшення колонізації місця встановлення фіксатора.
Зрештою з'ясувалося, що стерильні сухі пов'язки, котрі змінюють щотижня, є адекватним та недорогим методом догляду.

✅️ Частота очищення місця встановлення фіксатора
Оптимальна частота догляду за місцем встановлення штифта не з'ясована, однак вважається, що щоденне та щотижневе очищення місця введення штифта є прийнятним та однаково ефективним для зменшення інфекції.

✅️ Типи пов'язок
Багато дослідників вивчали питання вибору оптимального матеріалу пов'язки для захисту місця встановлення фіксаторів, однак однозначного висновку про ефективність лише певних пов'язок дійти неможливо, оскільки досліджувані групи відрізнялися різними аспектами
догляду або хірургічної техніки. На сьогодні описано переваги застосування спеціальних пов'язок (із полігексаметиленбігуанідом, 1% сульфадіазином срібла, хлоргексидином, 10% полівінілпіролідоном-йодом тощо) перед пов'язками із сухої стерильної марлі
Вважається, що стандартні пов'язки із сухої стерильної марлі цілком прийнятні для рутинного догляду за місцем встановлення фіксаторів.

✅️ Душ
Щоденне прийняття душу було достатнім єдиним заходом для догляду за місцем встановлення фіксаторів.

✅️ Антибіотикопрофілактика
Одноразова парентеральна доза антибіотиків перед втручанням є адекватною в стандартних клінічних умовах для профілактики pin tract infections.

✅️ Окрім обговорених факторів, існують інші аспекти догляду за місцем встановлення фіксатора або оперативної техніки, які можуть впливати на рівень інфекцій. Немає контрольованих досліджень, які б розглядали,
чи слід використовувати стерильну чи нестерильну техніку під час догляду за місцем встановлення штифта. Існує невизначеність щодо ефекту масажу місця встановлення штифтів для зняття напруги шкіри, чи є пов'язки перевагою (порівняно з відсутністю пов'язки) та чи слід видаляти струп у місці встановлення штифтів.

‼️ З урахуванням ОПИСАНОГО ВИЩЕ досвіду та результатів численних метааналізів пропонується орієнтовний ПРОТОКОЛ профілактики pin tract infections ‼️
● Внутрішньовенне введення антибіотиків перед розрізом шкіри.
● Джгут під час операції не використовується.
● Фіксатори вводяться після попереднього свердління гострими свердлами з використанням гільз для захисту м'яких тканин. Правильна техніка свердління: нове свердло; один кортикальний шар за раз; повна швидкість свердління вперед, а не назад, під час екстракції (щоб видалити стружку); очищення та охолодження свердла після кожного кортикального шару.
● Електрокоагуляції варто уникати у місцях встановлення фіксаторів, щоб запобігти некрозу тканин.
● Використання виключно конічних штифтів із кортикальним різьблення. Діаметр штифта має становити 33% від діаметра кістки. Правильна техніка введення фіксаторів: імпульсний, а не безперервний режим провеження на дрилі; тримати фіксатор охолодженим; мінімізувати натягування шкіри. Фіксатор: дріт, штифт та загальна стійкість каркаса; достатня кількість штифтів або дротів.
● Для фіксації пов'язок застосовується компресія, щоб мінімізувати рух шкіри, а також утримувати пов'язку на місці. У післяопераційному періоді це також допомагає зменшити кровотечу та
утворення гематоми.
● Догляд за фіксаторами здійснюється один раз на день шляхом очищення кожного місця встановлення штифта стерильною серветкою, змоченою у розчині перекису водню та фізіологічного розчину у співвідношенні 1:1. Очищення проводиться від місця введення (від шкіри) вгору вздовж стержня (не витирати стержні у напрямку до шкіри). Навколо кожного місця встановлення штифта обгортається суха стерильна марля.
● Після операції тримати кінцівку сухою протягом щонайменше 3 днів. Далі щодня рекомендується приймати душ, під час якого пацієнти знімають пов'язки,
дозволяючи воді промити каркас пристрою зовнішньої фіксації та використовуючи антибактеріальне
рідке мило (наприклад хлоргексидинове 4% або антибактеріальне рідке мило типу Safeguard). Стержні та каркас витираються насухо чистою серветкою. Пацієнтам дозволяється плавати в хлорованому басейні через 4 тижні після встановлення фіксаторів.
● Якщо у пацієнта виникає реакція в місці встановлення фіксатора, рекомендовано догляд двічі на день, зменшення активності та навантажень, а також варто розпочати пероральний прийом антибіотиків, якщо попередні заходи не допомають або симптоми погіршуються.
Принциповл важливо очищати інфіковане місце розташування фіксатора завжди в останню чергу.
● Якщо інфекція не зникає повністю, виконати посіви з місця встановлення фіксатора та емпірично додати другий антибіотик. Після отримання результатів посіву - застосовувати культурально-специфічні антибіотики.
● При стійких інфекціях виконати рентгенограми та оцінити наявність розхитування фіксатора. Якщо ознаки розхитування на рентгенограмах сумнівні, стержень варто від'єднати від каркаса ExFix та протестувати. Нестабільні стержні негайно видалити. Такі пацієнти потребують спостереження на наявність ознак остеомієліту. Як правило, видалення стороннього тіла достатньо, щоб вилікувати інфекцію.
● Після завершення лікування зовнішнім фіксатором та після видалення стержнів - всі місця встановлення ретельно очищаються.

#травматолог #ортопед #артроскопія #остеосинтез #ендопротезування #бородянка #більвсуглобах #більвспині #травмпункт #перелом #вивих #гонартороз #коксартроз #падіння #переломовивих

Oleksii Herasymenko

Dr. Herasymenko

26/06/2025

25/06/2025

25/06/2025

18/06/2025

12/06/2025

28/05/2025

16/05/2025

13/05/2025

Address

Website

Alerts

Shortcuts

Share

Category